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往来港澳地区申请审批表

申请编号条形码

以下内容由申请人填写（请用黑色或者蓝黑色墨水笔书写）

身份证号码

申请人照片 近期正面免冠无饰件 露耳半身头像 白色背景 深色上衣 光面相纸彩照 相片大小：48×33mm 头部宽度：21-24mm 头部长度：28-33mm

姓

名

曾用名

拼音姓

拼音名

性 别

出生地

出生日期

民 族

文化程度

婚姻状况

政治面貌

户口所在地址

所属派出所

现居住地址

联系电话

单位名称

职务

联系电话

申请类别

□往来港澳通行证 □签注

前往地

□香港 □澳门

原通行证号码： 有效期至： 年 月 日 签发地：

申请 签注 种类

□探亲

□商务

□团队旅游

□个人旅游

□其他

□逗留

□ 3个月多次 在香港或者澳门逗留不超过14天 □ 3个月多次 在香港或者澳门逗留不超过处首次进入之日起90天

□ 3个月一次 □ 3个月多次 □ 1年多次 每次在香港或者澳门逗留不超过7天

□ 3个月一次 □ 3个月二次 □ 1年一次 □ 1年二次 每次在香港或者澳门逗留不超过7天，须随团出入境

□ 3个月一次 □ 3个月二次 □ 1年一次 □ 1年二次 每次在香港或者澳门逗留不超过7天

□  3个月一次 □  3个月二次 □  1年一次 □  1年二次 每次在香港或者澳门逗留不超过14天

多次有效，出境有效期根据香港或者澳门有关部门批准的期限签发

港澳 亲属

姓 名

性别

出生日期

年 月 日

港澳身份证号码

与申请人关系

家庭 主要 成员

称谓

姓 名 年龄 年龄

年龄

工 作 单 位、职 务

家 庭 住 址

本 人 简 历

取证方式

1、 投 递 地 址 仅 限 江 苏 省 内 2、仅限申办《往来港澳通行证》新证 □ 邮政速递（ ）□ 到公安机关领取

邮寄地址

收件人姓名

邮政编码

联系电话

以下内容由申请人工作单位或者常住户口所在地公安派出所填写
户口所在地公安派出所意见 申请人工作单位或者常住	申请人所填各项内容：□属实 □不属实 法定不批准出境的情形：□不属于 □属于 申请人赴港澳地区： □同意 □不同意 不同意的理由是： 负责人 （签名）： （单位公章） 联系电话： 年 月 日 备注：1、已实行“按需申领护照”的地区，不属于登记备案人员、军人的内地居民免交此意见。2、法定不批准出境的情形是：（1）刑事案件的被告人和公安机关或者人民检察院或者人民法院认定的犯罪嫌疑人；（2）人民法院通知有未了结民事案件不能离境的；（3）被判处刑罚正在服刑的；（4）正在被劳动教养的：（5）国务院有关主管机关认为出境后将对国家安全造成危害或者对国家利益造成重大损失的。
申请人声明	在申请表所填内容正确无误，所提交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假愿承担法律责任。 申请人签名： 委托人签名： 被委托人签名： 年 月 日
	被委托人姓名	联系电话	与委托人关系
以下栏目由公安机关出入境管理部门填写
受理部门意见	已面见申请人，查验了申请人的居民身份证、户口簿原件及相关证明材料，并与相关信息进行了比对，条件符合，材料齐备，同意受理，拟为其办理《往来港澳通行证》及 年/ 个月/ 天、 次出入境有效的赴□香港□澳门 签注。 受理人（签名）： 受理日期： 年 月 日
审核部门意见	审核人（签名）： 审核日期： 年 月 日
审批部门意见	审批人（签名）： 审批日期： 年 月 日
备 注